Diagn�stico e intervenci�n temprana de los trastornos de audici�n y del lenguaje. Dra. Mar�a Cecilia P�rez Abalo Especialista de Neurofisiolog�a,�� Dr. Cs. M�dicas (PhD) Investigador Titular del Centro Neurociencias de Cuba INTRODUCCI�N La p�rdida total o parcial de la audici�n que ocurre al nacer, o durante� los primeros tres a�os de la vida (per�odo privilegiado para la adquisici�n del lenguaje) trae graves consecuencias para el futuro de estos ni�os y de sus familias. Este tipo de d�ficit provoca severos trastornos en la adquisici�n del lenguaje, dificulta el desarrollo cognitivo e interfiere con el progreso escolar de estos ni�os. M�ltiples investigaciones han demostrado que mientras m�s temprano se realiza el diagn�stico y se inicia la atenci�n m�dica e intervenci�n psicopedag�gica, mejores resultados pueden esperarse en el manejo y desarrollo de estos ni�os (Yoshinaga- Itano y col., 1998, Reigosa y col. 2002). Es por eso que se recomienda la organizaci�n de programas de pesquisaje auditivo que permitan identificar� tempranamente el da�o auditivo e iniciar la intervenci�n antes de los 6 meses de edad (Organizaci�n Mundial de la Salud, 2000,� Conferencia de Consenso Europeo� NHS 2002). La necesidad de buscar activamente a los ni�os con trastornos auditivos se justifica si se considera que estos trastornos cumplen� estrictamente los� criterios internacionales propuestos para pesquisaje,� que son los siguientes: 1) La enfermedad debe constituir un problema de salud con peligro para la vida o efectos negativos sobre el desarrollo: Los efectos de las p�rdidas auditivas pueden ser muy variados en dependencia de la severidad de la p�rdida, de su naturaleza y causa, y de la edad de aparici�n. En las p�rdidas auditivas permanentes bilaterales que ocurren por da�o en las estructuras sensoriales y neurales que intervienen en la audici�n (sensorineurales) los efectos adversos para el ni�o, de no ser intervenido a tiempo, son m�s� graves. Como resultado de la deprivaci�n sensorial hay cambios importantes a� nivel fisiol�gico (reorganizaci�n cerebral) y a nivel psicol�gico (d�ficit severo en la comunicaci�n y el lenguaje, retraso cognitivo y problemas emocionales). Esto a su vez dificulta� la adaptaci�n al medio social y familiar.� Incluso en p�rdidas SN menos severas, �como las que afectan un solo o�do (trastornos unilaterales) se han encontrado d�ficit ligeros� en �reas del conocimiento psicoling��stico, en la comunicaci�n, el progreso educacional y la conducta en las clases� Mas aun en los trastornos auditivos transitorios de tipo conductivo (por bloqueo mec�nico en o�do externo y medio)� cuando ocurren en forma recurrente durante el periodo critico de adquisici�n del lenguaje, se producen efectos a largo t�rmino, que se evidencian como un ligero retraso en el lenguaje y desarrollo intelectual del ni�o. 2) La enfermedad debe tener una alta prevalencia: Los trastornos auditivos constituyen un problema de salud muy frecuente en la poblaci�n infantil.� De acuerdo con estad�sticas internacionales se estima que en la poblaci�n general aproximadamente 1-3 de cada 1000 ni�os nacen con p�rdidas auditivas severas bilaterales (Mauk y col, 1991). La incidencia de p�rdidas moderadas y ligeras es mucho mayor (1 de cada 100). Estas cifras de prevalencia se refieren a p�rdidas auditivas cong�nitas, que est�n presentes al nacer. Si se a�aden las adquiridas en el periodo preverbal, por ejemplo a consecuencia de infecciones severas como la meningitis bacteriana, infecciones recurrentes del o�do,�� o algunas de� causa gen�tica que aparecen m�s tard�amente,� la prevalencia de trastornos auditivos es aun mucho mayor. Datos obtenidos en un estudio de toda la poblaci�n de un municipio de Ciudad Habana encuentran un una tasa de prevalencia general (todas las edades)� de discapacidad auditiva de 2.59 x 100 habitantes (Colectivo de Autores Libro Por la Vida, 2002). La incidencia y/o prevalencia de trastornos auditivos se ha referido tambi�n a poblaciones infantiles �en riesgo�. Cuando se preselecciona la poblaci�n a estudiar en base a la presencia de determinados factores cl�nicos de alto riesgo para la audici�n, la incidencia de trastornos auditivos se incrementa en un orden de magnitud (de 10 a 14 veces mayor). 3) Debe existir tratamiento o intervenci�n remedial efectiva para curar o reducir las consecuencias perjudiciales de las mismas: Existen� m�ltiples alternativas de tratamiento y/o intervenci�n remedial para los trastornos auditivos, que de instaurase a tiempo y de forma adecuada pueden evitar o reducir sensiblemente las consecuencias perjudiciales de los mismos. La conducta terap�utica (pr�tesis audiof�nicas,�� tratamiento m�dico y/o quir�rgico) y la intervenci�n remedial,� deben ser adecuadas� seg�n el� tipo y severidad del trastorno auditivo. En el caso por ejemplo de las p�rdidas SN ligeras, moderadas y severas� la instauraci�n de una terapia prot�sica oportuna (aud�fonos o pr�tesis auditivas convencionales) unido a� un programa de estimulaci�n temprana y atenci�n psicopedag�gica especializada, posibilita un desarrollo ling��stico adecuado del ni�o afectado evit�ndose por consiguiente el retraso cognitivo y los problemas psicosociales� que de otra forma se producir�an. Desde el punto de vista de la� intervenci�n remedial pueden adoptarse diferentes estrategias que enfatizan la ense�anza o bien del lenguaje hablado (oralismo) o� de la lengua de se�as (signos) hasta el uso de enfoques mixtos como el biling�ismo, la palabra complementada y/o los m�todos de comunicaron total. En cualquier caso estas metodolog�as� resultan m�s eficientes mientras m�s temprano se utilicen.� En� las p�rdidas SN muy severas y/o profundas, en las cuales las pr�tesis convencionales no resulten efectivas, puede considerarse, de cumplir los criterios cl�nicos requeridos�� el implante coclear. Varios investigadores han reportado que uso de� IC� en ni�os y lactantes con este tipo de trastornos puede� resultar una soluci�n muy efectiva (Carreras y col., 2000). M�s aun mientras mas temprano se� indique mejor resulta el desarrollo del lenguaje y la comunicaci�n oral. Por otra parte las p�rdidas conductivas, son en su mayor�a tributarias de tratamiento medico curativo. Este tipo de trastorno tiende� a la recurrencia y cronicidad si no es detectado y tratado a tiempo y en ese caso, los efectos perjudiciales son mucho m�s severos.� 4) Deben existir criterios diagn�sticos reconocidos junto a un m�todo de pesquisaje sensible y confiable: Un instrumento de pesquisaje �ptimo es aquel que combina la sencillez de operaci�n y el bajo costo con un alto nivel de eficiencia diagn�stica. La eficiencia del m�todo diagn�stico se mide a trav�s de dos indicadores: sensibilidad y especificidad. Estos a su vez se calculan como el reciproco de la proporci�n de� falsos positivos (casos normo oyentes identificados err�neamente como patol�gicos)� y de falsos negativos (proporci�n de casos con trastornos auditivos identificados err�neamente como normales). Existen en la actualidad m�ltiples t�cnicas o procedimientos para el pesquisaje temprano de defectos auditivos, que han sido recomendadas por su adecuada eficiencia diagn�stica y confiabilidad. Estos procedimientos realizan el examen de la capacidad auditiva del ni�o en forma objetiva, y por tanto no requieren de la cooperaci�n del paciente. Los m�s utilizados se� basan en el registro de los potenciales auditivos de tronco cerebral (ABR siglas en ingl�s) descritos por (Jewet y col., 1970)�� o de las emisiones otoac�sticas (OEA) descritas por (Kemp 1978). Estudios de seguimiento a largo plazo que utilizan como criterio de verdad el resultado de la audiometr�a convencional,� obtenido cuando el ni�o alcanza edades en que este examen resulta confiable, han reportado una�� sensibilidad y especificidad diagn�stica equivalente para ambas t�cnicas y superior a� un 80 % (Norton y col. 2002). El registro de ABR� provocados por un clic� o chasquido ha sido utilizado exitosamente por muchos investigadores en la detecci�n temprana de p�rdidas auditivas (Galambos y cols. 1994, Hyde y col 1990,�� P�rez y cols., 1986, 1988; Diureux y col, 1991). Sus principales ventajas radican en el hecho de que su respuesta es detectable hasta niveles de intensidad sonora muy cercanos al momento en que se deja de o�r el est�mulo ac�stico. Adem�s al ser una respuesta que se genera a diferentes niveles ascendentes de la v�a auditiva, desde el nervio ac�stico hasta el col�culo inferior en el tronco encef�lico, no se afecta por el sue�o o la sedaci�n y permite ubicar la lesi�n topogr�ficamente. Si bien el PEATC se ha utilizado y se sigue utilizando actualmente como un m�todo diagn�stico confiable para la detecci�n de trastornos auditivos, la t�cnica tiene algunas limitaciones. La primera esta relacionada con su valor para la caracterizaci�n precisa de la audici�n residual en toda la gama de frecuencias audibles. Esto resulta imprescindible para poder adoptar una conducta terap�utica y de rehabilitaci�n eficaz. Por otra parte la t�cnica de PEATC a click puede no identificar ni�os con p�rdidas a predominio de frecuencias graves. Se ha reportado que una proporci�n de casos con trastornos auditivos no fueron detectados en� la prueba de pesquisaje mediante la t�cnica de PEATC a clic (Durieux Smith y col 1991, Norton y col 2002). Otra t�cnica muy utilizada han sido las emisiones otoac�sticas (EOA). Las EOA, por la facilidad y rapidez del m�todo, tiene una serie de ventajas sobre todo para programas masivos de pesquisaje. Sin embargo presentan tambi�n algunas� limitaciones. Este tipo de respuesta no mide, como si lo hace el PEATC,� la actividad del nervio auditivo o del tallo cerebral y en consecuencia no permiten detectar lesiones a este nivel. Hoy en d�a se conoce que entre 7 y 10 % de los ni�os que fueron normales en un pesquisaje con EOA, presentan un trastorno auditivo conocido como Neuropat�a Auditiva por lesi�n a nivel m�s alto de la v�a sensorial que puede ser identificado con PEATC. Por otra parte las EOA no son igualmente �tiles� para determinar el grado y naturaleza de la p�rdida auditiva, de los pacientes ya detectados en un programa de pesquisaje. Este tipo de se�ales est�n abolidas cuando existe una p�rdida auditiva superior a los 50 dB HL.� Si bien como m�todo de pesquisaje las EOA tienen� una alta sensibilidad diagn�stica, su especificidad es pobre (menor que la del PEATC). Adem�s cuando se exploran reci�n nacidos en riesgo la efectividad diagnostica disminuye sensiblemente. Se ha reportado recientemente que los Potenciales Evocados Auditivos de Estado Estable (PEAee) a m�ltiples frecuencias constituyen una t�cnica confiable para la exploraci�n audiom�trica objetiva de toda la gama de frecuencias audibles en lactantes y ni�os (Lins y cols., 1996, Savio, y col. 1997, P�rez y col. 2001). Esta t�cnica�� permite realizar una evaluaci�n simult�nea de las frecuencias audiom�tricas (entre 0.5 y 4 Khz.) en en ambos o�dos al mismo tiempo. En consecuencia se reduce considerablemente la duraci�n de la prueba sin que se pierda exactitud en la estimaci�n (P�rez y col. 2001). Mas aun la detecci�n de la respuesta umbral se realiza en forma autom�tica mediante indicadores estad�sticos lo que reduce el sesgo introducido por la mayor o menor experiencia del evaluador. Es decir la audiometr�a se hace doblemente objetiva tanto por parte del sujeto como por el evaluador.�� Por estas razones la audiometr�a por� PEAee a MF ha� alcanzado un uso muy difundido en los �ltimos a�os. Esta metodolog�a puede ser de gran valor para lograr un ajuste prot�sico m�s efectivo. 5) Relaci�n costo beneficio, equipamiento y personal: Para la realizaci�n exitosa de un programa de pesquisaje auditivo deben existir facilidades de tipo legislativas en salud, as� como los recursos financieros que garanticen una disponibilidad de la tecnolog�a diagn�stica y del personal calificado para utilizarla. Asimismo resulta vital tener servicios para la atenci�n audiol�gica, el tratamiento m�dico y/o prot�sico y la intervenci�n psicopedag�gica de los casos detectados en el programa de pesquisaje.�� Por esta raz�n�� es necesario que en cada caso se seleccione el modelo organizativo que mejor se adecue al presupuesto y los recursos humanos,� y de salud y educaci�n con que cuenta. Aun cuando no existe un �nico modelo de pesquisaje que resulte �ptimo en todos los casos, los m�s difundidos en la actualidad son los modelos de pesquisaje masivo o universal. En este tipo de pesquisaje se evalu�n todos los reci�n nacidos durante su estad�a en la maternidad y para esto se utilizan generalmente equipos port�tiles que realizan la prueba auditiva de manera autom�tica y pueden ser operados en forma m�s sencilla por personal menos calificado. Frecuentemente se utiliza la t�cnica de EOA para un primer estudio de todos los reci�n nacidos sin factores de riesgo y el PEATC a clic para los egresados de unidades de Cuidados Intensivos.� Esto tiene como ventaja que la EOA es una prueba m�s r�pida y relativamente menos costosa que la de Potenciales evocados,� pero a la vez tiene las limitaciones intr�nsecas de la t�cnica antes mencionadas. Por esta raz�n se ha recomendado una segunda evaluaci�n de los reci�n nacidos que fallan la prueba inicial de pesquisaje utilizando� una t�cnica de potenciales evocados auditivos. Esto permite� confirmar a nivel de la maternidad el resultado y reduce el n�mero de casos (falsos positivos) referidos innecesariamente a los servicios de audiolog�a. Como quiera y aun cuando estos modelos sean los m�s difundidos quedan aun aspectos relevantes por resolver antes de que puedan ser adoptados de forma masiva. En una revisi�n sobre el pasado presente y futuro del pesquisaje auditivo neonatal� realizada por varios investigadores l�deres en el terreno� (Mencher y col. 2001) se plantean cuestionamientos acerca del modelo de pesquisaje universal que deben ser resueltas antes de considerarlo como la alternativa m�s efectiva. Los m�s importantes son acerca de la baja� prevalencia de p�rdidas auditivas encontrada en la poblaci�n de RN sin riesgo, sobre todo si se� compara con poblaciones en riesgo (10 veces mayor),� el mayor volumen de falsos positivos y la consecuente demanda en recursos audiol�gicos que implica� el manejo de poblaciones numerosas,� unido a los efectos negativos que pueden provocar en la familia. Asimismo se plantea el problema de la no identificaci�n de p�rdidas SN de latencia m�s tard�a,� que no est�n presentes al nacer,� entre las que se encuentran muchas de tipo gen�tico que constituyen a su vez una proporci�n considerable de los trastornos� auditivos preverbales.������ Teniendo en cuenta lo antes expuesto el modelo de pesquisaje adoptado en Cuba desde 1983, que se describe a continuaci�n, pudiera considerarse� una alternativa� v�lida para la detecci�n temprana de trastornos auditivos en caso de contar con recursos m�s limitados. El programa de salud para la identificaci�n temprana de ni�os con trastornos auditivos se instaur� en Cuba desde Noviembre de 1983 y funciona en dos etapas: una primera de preselecci�n cl�nica mediante factores de alto riesgo y una segunda fase en la que se realiza un examen audiom�trico objetivo mediante el registro de las respuestas auditivas de tronco cerebral a clic.� Para� aprovechar mejor los recursos del programa se adopta un enfoque territorial, ubicando la tecnolog�a diagn�stica y el personal especializado en un centro de referencia al cual se remiten m�ltiples grupos �en� riesgo� de padecer un da�o auditivo y en diferentes momentos del desarrollo (reci�n nacidos y menores de tres a�os). Seg�n la experiencia cubana estos centros pueden recibir como promedio entre 1000 y 1500 ni�os al a�o. Al mismo tiempo este tipo de centros� puede brindar atenci�n cl�nica a una cifra considerable de casos remitidos por otras v�as. P�rez y col (1989) demuestran que al emplear la estrategia de selecci�n por m�ltiples registros de alto riesgo y explorar los ni�os� en diferentes momentos del desarrollo (y no s�lo al nacer) se logra aumentar la cobertura del programa. En este estudio un primer subgrupo de riesgo estuvo constituido por todos los beb�s que presentaron al nacer, al menos uno de los factores cl�nicos de riesgo pre, peri y postnatales recomendados.� Estos casos eran remitidos para un examen mediante PEATC a clic que se efectuaba a los tres meses de edad en el Centro territorial de Referencia. Como un segundo grupo de riesgo se evaluaron todos los ni�os menores de tres a�os que sufrieron meningitis bacteriana, traumatismo craneal, tratamiento con drogas otot�xicas y/o hipoxia severa. Estos ni�os eran remitidos de las unidades de terapia intensiva de todos los hospitales pedi�tricos (UTIP). M�s recientemente se decidi� incorporar como una tercera poblaci�n infantil en riesgo a los ni�os con un retraso en la adquisici�n del lenguaje, captados por la red comunitaria de m�dicos de familia. Los casos detectados como positivos en cualquiera de los� grupos de riesgo son evaluados por un equipo interdisciplinario de profesionales integrado por audi�logo, neurofisi�logo, psic�logo, defect�logo etc el cual realiza el diagn�stico diferencial y decide la conducta terap�utica (m�dica y/o prot�sica). Asimismo se inicia desde los primeros meses de vida un programa de estimulaci�n temprana y atenci�n psicopedag�gica dirigido a lograr un desarrollo cognitivo y ling��stico adecuado.� Otro aspecto importante que contribuy� a elevar la relaci�n costo beneficio del programa fue el hecho de que el equipamiento y los programas de c�mputo fueron desarrollados en el pa�s (Mart�n y col. 1987). Esto permiti� introducir tecnolog�as de avanzada con un costo reducido. Un ejemplo de esto fue la reciente introducci�n de una novedosa tecnolog�a para la caracterizaci�n precisa de la audici�n residual. Esta t�cnica se basa en el registro de potenciales evocados de estado estable provocados por est�mulos tonales modulados en amplitud a frecuencias 80 -110 Hz.� En estudios pioneros de validaci�n cl�nica se demuestra que esta t�cnica� permite la obtenci�n de un audiograma objetivo detallado por frecuencias en lactantes y ni�os peque�os (Lins y cols 1996, Savio y cols. 1997). Resultados del Programa Pesquisaje Auditivo en Ciudad Habana En el per�odo entre 1983 y 2001 se realizaron varios estudios de investigaci�n en la Ciudad de La Habana para evaluar la efectividad y cobertura del programa de pesquisaje organizado en el pa�s.� A continuaci�n se describen los principales resultados obtenidos. Incidencia de Trastornos auditivos en diferentes poblaciones infantiles �en riesgo�. Un primer aspecto que se evalu� fue la proporci�n de ni�os con d�ficit auditivo identificados mediante el pesquisaje y la naturaleza de los trastornos diagnosticados. La Tabla 1 muestra en forma comparativa la incidencia de trastornos auditivos encontrada en los dos grupos de riesgo que fueron pesquisados (reci�n nacidos y ni�os menores de tres a�os) durante el per�odo entre 1986 y 1988.
N�tese que cuando se eval�an grupos de ‘alto riesgo’ la proporci�n de ni�os con d�ficit auditivo se incrementa en un orden de magnitud, con respecto a la prevalencia que se reporta para la poblaci�n general de RN� (1-3 x 1000 nacidos vivos). La incidencia de p�rdidas auditivas encontrada los RN �en riesgo� de nuestro estudio resulta comparable con� las cifras reportadas en la literatura. Una revisi�n sobre la practica y resultados obtenidos en estudios de pesquisaje de diversas poblaciones de RN en riesgo, reporta cifras medias comparables de alrededor de 10% (Davis y col., 1997). Obs�rvese que en el grupo de ni�os menores de tres a�os, remitidos de las UTIP, se encontr� un incremento en la proporci�n de p�rdidas severas bilaterales con respecto al grupo de reci�n nacidos. Este incremento result� estad�sticamente significativo (p<0.001) y se asociaba fundamentalmente a secuelas de la meningitis bacteriana. Cobertura, Sensibilidad y Especificidad diagn�stica del pesquisaje Otra cuesti�n importante a analizar se refiere a la� cobertura y eficiencia diagn�stica de este programa, es decir cu�ntos ni�os con d�ficit auditivo fueron correctamente identificados por el programa de pesquisaje y cuantos fueron falsas alarmas.� Para conocer esto se realiz� un estudio de prospectivo a largo plazo (5 a�os) de los ni�os pesquisados en la Ciudad de la Habana entre 1986 y 1988 (P�rez y col 1989).� Se utiliz� como criterio de verdad (�gold standard�) el status audiol�gico del ni�o (audiometr�a convencional) evaluado cuando �ste alcanzaba una edad en la cual el examen audiom�trico convencional resulta confiable (3-4 a�os). Se obtuvo adem�s de forma independiente un estimado de la poblaci�n total de discapacitados auditivos nacidos en ese per�odo en la Ciudad de la Habana, revisando los archivos de los centros de diagn�stico y orientaci�n de la Ciudad as� como la matr�cula de las escuelas especiales de sordos e hipoac�sicos. Finalmente se aplic� una variante de la metodolog�a de las curvas caracter�sticas de receptor (ROC)� desarrollada por Biscay y col. (1992) para evaluar la eficiencia de un modelo de doble decisi�n diagn�stica como este, donde se combina la selecci�n por un registro cl�nico de factores de riesgo y los resultados del examen de PEATC. Se calcul� entonces por separado en� cada grupo de riesgo y globalmente despu�s,� la proporci�n de ni�os sordos correctamente identificados por el modelo de pesquisaje y la proporci�n correspondiente de falsas alarmas (casos que fallaron la prueba de pesquisaje y que resultaron normoyentes en el seguimiento). Los resultados se muestran en la figura 1
En cada curva se representa la proporci�n de aciertos o verdaderos positivos en el eje vertical vs. la proporci�n de falsas alarmas en el eje horizontal.� El �rea baio la curva o distancia con respecto a la diagonal (d�) representa la efectividad alcanzada por el sistema de pesquisaje en cada grupo de riesgo o de forma global.� N�tese como con un programa territorial de este tipo, dirigido a m�ltiples subpoblaciones ‘en riesgo’, se logr� identificar una proporci�n considerable de los deficientes auditivos (72.5 %) con una cifra de falsos positivos relativamente baja (1%). Si s�lo se tamizara a los reci�n nacidos ‘en riesgo’ el porciento de ni�os con trastornos auditivos detectados por el programa seria mucho menor (56%). La baja efectividad relativa del programa neonatal se debe a que no todos los ni�os con p�rdidas cong�nitas presentan al nacer� factores de riesgo pre, peri y postnatales. Esto es un hecho conocido que ha sido reportado ya en la literatura y ha sido la raz�n por la que actualmente se recomienda realizar pesquisaje universal, es decir evaluar a todos los ni�os que nacen. Sin embargo, resulta interesante que de acuerdo a las evidencias aportadas en nuestro estudio la efectividad y cobertura del pesquisaje puede incrementarse significativamente si se consideran otros factores cl�nicos de riesgo que se presentan despu�s del nacimiento. Esto permite a su vez� identificar p�rdidas adquiridas en la etapa pre-verbal.� Seg�n nuestros datos las perdidas� pre-verbales,� constituyeron el� 17% de los trastornos auditivos severos bilaterales detectados por el programa.� Las causas mas frecuentes fueron la meningitis bacteriana y el tratamiento con drogas otot�xicas (P�rez y col., 1989). La presencia de este tipo de trastornos de tipo adquirido durante el periodo pre verbal es necesario tenerla en cuenta aun cuando se adopte un modelo de pesquisaje universal. Otra cuesti�n de inter�s es que la mayor�a de los casos con d�ficit auditivo,� no identificados por el pesquisaje,� eran precisamente los de etiolog�a gen�tica. Se constat� adem�s que muy frecuentemente la presencia de antecedentes hereditarios familiares no era detectada� en el momento de nacer. Efecto� sobre la edad de detecci�n y el desarrollo cognitivo Nos interes� conocer tambi�n la efectividad del programa implementado en relaci�n con el desarrollo intelectual alcanzado por estos ni�os.
Para eso examinamos el desarrollo ling��stico y cognitivo de un grupo de ni�os hipoac�sicos entre 6 y 7 a�os de edad seleccionados de una escuela de educaci�n especializada de la Cuidad Habana utilizando la prueba de Vallet.� Se encontr� que existe una correlaci�n estad�sticamente significativa entre el desarrollo cognitivo alcanzado por los deficientes auditivos y la edad de detecci�n. Mientras m�s temprano se hace el diagn�stico m�s elevado es el puntaje que se alcanza en las pruebas de desarrollo cognitivo y menor la diferencia que existe entre su edad mental y su edad cronol�gica. Asimismo se evidenci� en nuestro estudio que el desarrollo alcanzado por el ni�o es el resultado de una compleja interacci�n entre la edad del diagn�stico (mientras m�s temprano mejor) la efectividad del tratamiento con aud�fonos y la calidad y estabilidad de la intervenci�n psicopedag�gica y de la rehabilitaci�n. Resultados a largo plazo del programa Como parte de una investigaci�n psico-social realizada recientemente en el pa�s se estudi� a toda la poblaci�n de discapacitados auditivos de un municipio (Cotorro)� de la Ciudad de La Habana (libro Por la Vida, 2001). Uno de los objetivos de este estudio fue evaluar los efectos a largo plazo del programa de pesquisaje auditivo.� En particular se examin� en qu� medida el programa logr� reducir la edad media a la que se identifica una p�rdida auditiva y que efecto tuvo la detecci�n temprana sobre el desarrollo ling��stico e intelectual alcanzado por el ni�o� (Reigosa y col. 2001). Para poder comparar los resultados obtenidos por el programa de pesquisaje (instaurado a partir de Noviembre de 1983) se seleccion� como grupo control a los discapacitados auditivos del municipio en cuesti�n,� nacidos entre 1970 y 1983. Se puede asumir que estas personas tuvieron oportunidades gratuitas de atenci�n m�dica y educaci�n especializada, equivalentes al grupo pesquisado, pero no fueron� tributarias de los beneficios del programa de pesquisaje. Los resultados de este estudio muestran que durante el periodo de funcionamiento �ptimo del programa (1984-1991) se logr� reducir la edad a la cual se identifica una p�rdida auditiva a 10 meses como promedio. Esto resulta un logro importante del programa por cuanto en pa�ses en los cuales funciona un sistema de pesquisaje similar, de amplia cobertura y dirigido a grupos de riesgo, como por ejemplo el Reino Unido,� se han� reportado cifras superiores,� con una� edad media de detecci�n de 20 meses (Mencher y col., 2001)����� Un segundo aspecto examinado en este trabajo por Reigosa y col. (2002) fue el efecto de la detecci�n temprana sobre el desarrollo cognitivo y ling��stico de los casos detectados por el pesquisaje. Si bien se demuestra que el grupo pesquisado logr�, gracias a la detecci�n m�s temprana, resultados superiores a los no pesquisados en ambos aspectos (menor grado de retraso del lenguaje y mejor rendimiento cognitivo), queda tambi�n en evidencia queda tambi�n en evidencia que los efectos de la intervenci�n temprana no se aprovechan de manera �ptima. En la poblaci�n pesquisada la� mayor�a de los ni�os ten�an cierto retraso del lenguaje y del desarrollo intelectual.�� Un an�lisis de los posibles factores implicados revel� bajo aprovechamiento de las pr�tesis auditivas, en ocasiones por una� selecci�n inadecuada y un ajuste deficiente de las mismas, as� como necesidad de optimizar y ampliar las estrategias de estimulaci�n e intervenci�n tempranas utilizadas.�� Los Potenciales Auditivos de Estado Estable y su papel en un� programa de pesquisaje. Perspectivas actuales y futuras. A partir de 1999� se comenz� la introducci�n en la red nacional de pesquisaje� de la t�cnica de los Potenciales Evocados Auditivos de estado estable (PEAee) a m�ltiples frecuencias (MF) y el equipo Audix. Las caracter�sticas de esta nueva t�cnica y sus bondades se tratan con mayor detalle en Lins y col. (1995, 1996, P�rez y col. 2001, 2003). Aqu� queremos referirnos a algunos resultados obtenidos por Savio y col. (2003)� en el contexto del programa cubano de pesquisaje auditivo. En este estudio se evalu� una muestra de 513 lactantes con factores de riesgo al nacer a los cuales se les realiz� una primera prueba de pesquisaje con PEATC a clic y� PEAee a MF a los 3 meses de edad. La prueba de pesquisaje con PEAee a MF se realiz� estudiando s�lo 2 frecuencias simult�neas (500 Hz y 2000 Hz).� Los beb�s que fallaron en la primera prueba de pesquisaje (positivos), fueron citados por segunda� vez,� 1-2 meses despu�s,� para estudio cl�nico confirmatorio. Este seguimiento incluy� evaluaci�n audiol�gica completa, pruebas audiom�tricas subjetivas y otras pruebas objetivas como la impedanciometr�a y reflejos ac�sticos. Adem�s se les realiz� una electroaudiometr�a con PEAee a MF evaluando todas las frecuencias audiom�tricas (500, 1000, 2000 y 4000 Hz) y con PEATC a clic. Los resultados mostraron que ambos m�todos fueron comparables en la detecci�n de da�os auditivos (PEATC 12.2% y PEAee a MF 11.3%) y la mayor�a de los ni�os que no pasaban una prueba de pesquisaje fallaban tambi�n en la otra..Sin embargo hubo algunas discrepancias entre ambos m�todos. Una peque�a proporci�n de ni�os� fallaron en la prueba de PEATC a clic y pasaron el examen de PEAee a Mf� Todos estos ni�os resultaron normales en el seguimiento (falsos positivos) o presentaron un trastorno conductivo transitorio. Por el contrario de los 6 ni�os que fallaron selectivamente la prueba de PEAee a MF (resultado normal en el PEATC a clic) hubo uno que fue confirmado en el estudio de seguimiento como una hipoacusia SN� moderada a predominio de bajas frecuencias. Esto probablemente se explica por la baja sensibilidad del PEATC a clic� para detectar da�o en estas frecuencias. M�s aun cuando se eval�a el valor de ambas t�cnicas para caracterizar la audici�n residual en los casos identificados previamente, la audiometr�a con PEAee a MF resulto m�s efectiva. La correlaci�n frecuencia a frecuencia entre los umbrales electrofisiol�gicos y los umbrales conductuales (obtenidos en la audiometr�a tonal convencional) fue mayor para el PEAee a MF que para el PEATC a clic. Adem�s de los 17 ni�os detectados con p�rdidas SN bilaterales,�� 7 mostraron restos auditivos (en las bajas frecuencias)� con PEAee a MF y no tuvieron sin embargo respuestas identificables a la m�xima intensidad (95 dB nHL) con el PEATC a clic. Esta posibilidad de la t�cnica de� PEAee a MF para evaluar restos auditivos, que no son evidenciables con el PEATC, brinda informaci�n valiosa al audi�logo para la selecci�n y� ajuste de la pr�tesis auditiva. Tambi�n abre la posibilidad de evaluar tempranamente la una posible candidatura para implante coclear en lactantes y ni�os peque�os con� p�rdidas severo-profundas.� De forma general los resultados obtenidos en este estudio muestran que la t�cnica de PEAee a MF constituye una herramienta muy �til en la evaluaci�n de la audici�n a edades tempranas, permitiendo una caracterizaci�n m�s precisa de la audici�n residual que la que puede obtenerse con el PEATC a clic. M�s aun, la t�cnica pudiera tener un valor potencial como m�todo de pesquisaje, para identificar casos con p�rdidas auditivas a predominio de las frecuencias graves. Se requieren sin embargo nuevas investigaciones dirigidas al perfeccionamiento de esta metodolog�a que pudieran quiz�s hacer de este objetivo una realidad.��� Bibliograf�a 1. Biscay L.R.; Clark D. I.; P�rez Abalo M.C. Maximum Likelihood estimation of signal detection model parameters for the assesment of two stage diagnostic strategies. Int. J. Biomed. Comput. (31): 117-126,1992. 2. Carrera B., Sav�o G., Manrique M., Huarte A., P�rez-Abalo M.C., Artieda.J. Potenciales evocados auditivos estacionarios multifrecuencia en implantes cocleares. Autores:. Revista de Neurolog�a Espa�ola, 2000, 30 (6): 536-550. 3. Colectivo de Autores Libro �Por la Vida� Estudio Psicosocial de las personas con discapacidades y estudio psicopedag�gico social y cl�nico gen�tico de las personas con retraso mental en Cuba. (2002) Casa editora Abril La Habana, Cuba. 4. Davis, A. y cols. (1997). A critical review of the role of neonatal hearing screening in the detection of congenital hearing impairment. 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